La vision restaurée

INTERVENANT : Christian Hamel, ophtalmologiste, Institut des neurosciences de Montpellier

RÉSUMÉ : La prise en charge des patients souffrant de dégénérescence de la rétine, qui deviennent inévitablement aveugles en quelques dizaines d’années, est aujourd’hui limitée à la réadaptation pour les malvoyants (canne blanche, braille) et au traitement des complications (cataracte, œdème rétinien). Mais l’innovation thérapeutique va faire évoluer leur sort dans les prochaines années, avec en tout premier lieu la thérapie génique. L’approche dite par complémentation génique vise à amener l’ADNc normal du gène muté via un vecteur injecté dans la rétine. Cette approche a déjà prouvé son innocuité et une certaine efficacité dans une forme particulière d’amaurose congénitale de Leber lors d’essais cliniques à l’étranger et en France, le but recherché étant de stopper l’évolution de la maladie à son début et d’améliorer autant que possible la fonction visuelle. D’autres essais sont en cours ou en préparation. Plusieurs années seront nécessaires pour établir l’efficacité de ce traitement car l’évolution naturelle de ces maladies est lente, et parce que les patients testés dans ces premiers essais, qui sont les plus atteints, sont ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir une amélioration tangible ou une stabilisation est la moins bonne.
A l’inverse de la thérapie génique, l’implantation de prothèses rétiniennes s’adresse aux pertes visuelles quasiment totales. Des dispositifs visant à remplacer la mosaïque des photorécepteurs ou à stimuler les cellules ganglionnaires de la rétine ont déjà fait l’objet d’essais cliniques. Les résultats sont spectaculaires, des patients préalablement aveugles redevenant capables de lire de gros caractères et de situer des objets ou des repères dans l’espace, apportant ainsi la preuve que la rétine artificielle peut restaurer un certain niveau de vision. Néanmoins, une amélioration des composants de ces appareils et du traitement numérique des impulsions électriques est indispensable pour approcher une stimulation plus physiologique et obtenir ainsi de meilleurs résultats comportementaux.
D’autres approches thérapeutiques sont à l’étude. La thérapie cellulaire semble la plus séduisante, en particulier pour ce qui concerne les maladies de l’épithélium pigmentaire de la rétine puisque ces cellules non neuronales ne nécessitent pas de connexion synaptique pour leur fonctionnement. Il reste néanmoins à résoudre un certain nombre d’obstacles comme la stabilité phénotypique et la survie des cellules transplantées liée en partie à la qualité du tissu receveur, et de parvenir à implanter un grand nombre de cellules sur une petite surface. Les neuroprotecteurs sont aussi à l’étude avec leurs avantages (versatilité) et leurs inconvénients (effets pléiotropes). Enfin, la récente découverte que l’on peut rendre photosensibles des cellules de la rétine non sensorielles et préservées de la mort cellulaire par transfert de gènes codant des pigments visuels selon une technologie dénommée optogénétique (Busskamp et al, 2010), ouvre de larges perspectives d’application. Ces importantes évolutions technologiques ont ainsi beaucoup modifié notre relation aux patients qui réalisent que recouvrer la vision n’est plus une utopie.