Mity i absurdy w diagnostyce i leczeniu boreliozy. Cz. 2. Jak ocenić skuteczność leczenia?

Diagnostyka boreliozy jest dwuetapowa:

UWAGA! Poniżej mam na myśli czułość diagnostyczną i swoistość diagnostyczną, o ile nie zaznaczyłem inaczej. Nie ma to nic wspólnego z czułością analityczną i swoistością analityczną (na przykład test może mieć wysoką czułość analityczną i jednocześnie niską czułość diagnostyczną).

1. etap: test ELISA (opcjonalnie: ELFA, ECLIA) we krwi (przy podejrzeniu neuroboreliozy lub zajęcia stawów, również w płynie mózgowo-rdzeniowym i stawowym) - wysoka czułość, mniejsza swoistość. Duży odsetek wyników fałszywie dodatnich (FD), na przykład w chorobach autoimmunologicznych.
2. etap: test Western blot (immunoblot, line blot) we krwi - wysoka swoistość, mniejsza czułość. Rzadko występują wyniki fałszywie dodatnie, zwykle po infekcji lub przechorowaniu w przeszłości, ale mogą istnieć różnice pomiędzy testami różnych producentów. UWAGA! Nie rekomenduje się zastępowania testu Western blot testem ELISA C6 o wysokiej swoistości.

Kiedy wynik dodatni uprawniający do leczenia?
Gdy spełnione są jednocześnie trzy warunki:
1. Objawy kliniczne (stawowe, neurologiczne, skórne itp.)
2. Dodatni test ELISA IgM/IgG
3. Dodatni Western blot.
lub gdy występują objawy patognomoniczne (rumień wędrujący) pomimo braku przeciwciał we krwi, co ma miejsce zwykle na początku choroby. Nie wykonuje się wtedy testów serologicznych.

Kiedy nie można rozpoznać boreliozy?
1. Dodatni test ELISA, dodatni test Western blot, brak objawów (przebyta infekcja, przechorowanie w przeszłości).
2. Pacjent wykonał tylko test ELISA, który jest dodatni (należy zlecić dodatkowo Western blot, jeżeli występują objawy kliniczne)
3. Pacjent wykonał tylko test Western blot, który jest dodatni (należy zlecić dodatkowo ELISA, jeżeli występują objawy kliniczne).

Jakich badań nie robić?
1. KKI (krążące kompleksy immunologiczne) - jeżeli KKI dodatni (+), zaś ELISA ujemny (-) to nie można rozpoznać boreliozy, chyba że występuje objaw patognomoniczny (rumień wędrujący).
2. LTT (test transformacji limfocytów) - jeżeli LTT dodatni (+), KKI dodatni (+), zaś ELISA ujemny (-), to nie można rozpoznać boreliozy, chyba że występuje objaw patognomoniczny (rumień wędrujący)
3. Ocena subpopulacji CD57+/CD3+
4. Poszukiwanie cyst lub L-form bakterii
5. PCR w wycinkach ze skóry, z krwi lub innych tkanek, ponieważ test ma bardzo wysoką czułość analityczną, za to niską czułość i swoistość diagnostyczną. W wycinkach z erythema migrans uzyskuje się często wynik ujemny z bioptatów pobranych ze środka zmiany.

Jak potwierdzić skuteczność leczenia?
Tylko na podstawie ustąpienia objawów klinicznych. Nie ma wiarygodnego testu laboratoryjnego (borelioza jest rozpoznaniem klinicznym). Test ELISA i Western blot nie służą do oceny skuteczności terapii. Powtarzanie tych testów po zakończeniu leczenia i obserwacja dynamiki zmian miana przeciwciał nie ma sensu - po leczeniu stężenie przeciwciał może paradoksalnie jeszcze wzrastać, co nie świadczy o nieskuteczności terapii. Rekonwalescencja po wyleczeniu może trwać miesiącami, zwłaszcza w chorobie zaawansowanej, co błędnie jest odbierane przez pacjentów jako nieskuteczność terapii i prowadzi do niepotrzebnej, długotrwałej antybiotykoterapii. Krętki Borrelia spp. są wrażliwe na pochodne tetracykliny - nie obserwuje się oporności, nie ma potrzeby hodowli i ustalania indywidualnej antybiotykoterapii.

UWAGA! Borelioza seronegatywna - występuje na początku leczenia. Twierdzenie, że przy ujemnym ELISA, a występowaniu dodatnich KKI lub LTT mamy do czynienia z boreliozą, mija się z prawdą. Do rozpoznania konieczny jest punkt odcięcia ("cut off"), na przykład dla testu ELISA powyżej 18 (16) RU/ml. Małe stężenie przeciwciał, przy obecności KKI zwykle świadczy tylko o immunizacji po kontakcie z krętkami w przeszłości, a nie o aktywnym zakażeniu i aktualnej chorobie.

Piśmiennictwo:
1. Lyme disease. Wytyczne NICE guidelines, 2018.
2. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. MP, 2010.
3. Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010.
4. Patric R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michale A. Pfaller: Mikrobiologia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2011.
5. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej - Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Solnica B. 2017, wydawnictwo: Edra Urban & Partner.
6. Żaneta Smoleńska i in.: Borreliosis — the latest recommendations on diagnosis and treatment. Forum Reumatol. 2016, tom 2, nr 2: 58–64.

Miniatura do filmu została pobrana na licencji CC0 z domeny PIXABAY i nie wymaga przypisania.