Обновление рекомендаций по сердечной недостаточности: что ESC понял правильно

Специалист по сердечной недостаточности, доктор Илеана Пинья, рассказывает о том, что ей нравится в обновлении рекомендаций ESC по сердечной недостаточности от 2023 года.

https://www.medscape.com/viewarticle/...

ТРАНСКРИПЦИЯ
Здравствуйте! Меня зовут Илеана Пинья. Я профессор медицины в Университетской клинике Томаса Джефферсона. Это мой обычный блог, но я здесь из прекрасного города Амстердама, где проходит конференция Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года.

Ингибиторы SGLT2 при СНсФВ и СНнФВ
Я собираюсь очень кратко рассмотреть обновленные рекомендации ESC по сердечной недостаточности от 2023 года. Тереза ​​МакДона была первым автором этих и предыдущих рекомендаций ESC или европейских рекомендаций. Они немного отличаются от американских рекомендаций, представленных в 2022 году. Мы знаем, что нам необходимо обновление. Европейцы нас опередили, и теперь у нас есть европейское обновление, которое, на мой взгляд, невероятно хорошо написано и действительно освещает те области, которые, на мой взгляд, должны быть усвоены врачами.

Во-первых, мы уже несколько лет — с 2018 года — наблюдаем преимущества ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2). Каждый раз, когда мы приоткрываем завесу тайны, мы видим их в позитивном свете. Мы узнали о сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) как при применении эмпаглифлозина, так и дапаглифлозина. Результаты очень похожи. Одна группа пациентов может быть обогащена чем-то одним, чем-то другим, но основные идеи одинаковы. При СНнФВ оба этих препарата улучшают результаты, и это происходит быстро. Вам не нужно ждать год или два, чтобы это увидеть. В течение месяцев, а то и дней, вы начинаете видеть статистически разное разделение кривых.

Следующим логическим обоснованием стала сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). Когда мы начинали исследования СНсФВ, мы определяли её как 45% и более. Я хочу, чтобы аудитория осознала, что в разгар всех этих исследований мы — то есть Американская кардиологическая ассоциация, Американский колледж кардиологии и Общество сердечной недостаточности — разработали новое определение сердечной недостаточности, согласно которому истинная СНсФВ составляет 50% и более. Эта промежуточная зона 40–50% или 41–49% — это срФВ, или средний диапазон, который я называю «серединой пути». Думаю, европейцы действительно акцентировали на этом наше внимание. Я считаю, что эти пациенты действительно ведут себя гораздо более похоже на пациентов с СНсФВ.

Теперь, когда у нас есть очень обнадеживающие результаты применения ингибиторов SGLT2, как дапаглифлозина, так и эмпаглифлозина, при СНсФВ — определяемой, как я уже сказал, как 40% или 45% или выше, а не обязательно 50% — с отличными точечными оценками, которые просто выстраиваются одна над другой. Неважно, есть ли у пациентов диабет или нет; результаты абсолютно одинаковы.

Это настолько многообещающе, что я не удивлен, что европейцы повысили показания к применению ингибиторов SGLT2 до класса 1A. В США в 2022 году мы думали, что были намного впереди, назвав их показаниями класса 2A. Что ж, теперь это показания класса 1A в Европе, и у меня есть ощущение, что Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии начнут обсуждать обновление, поскольку данные настолько убедительны.

Теперь у нас есть даже данные о начале применения этих препаратов в больнице. Здесь представлены результаты очень крупного исследования EMPULSE, посвящённого преимуществам начала лечения этими препаратами в больнице. Не нужно ждать, пока пациент перейдёт в амбулаторное отделение. Можно начать лечение в больнице.
Когда? У меня нет определённого дня начала лечения. Раньше я старался сначала добиться хорошего диуреза, добиться у пациентов некоторого уменьшения заложенности носа, а затем начинать лечение. Я не хочу лишать пациентов преимуществ этих препаратов, которые проявляются очень рано, ожидая, пока пациенты перейдут в амбулаторное отделение.

В Соединённых Штатах возникли проблемы со страховым покрытием некоторых из этих препаратов. В моём учреждении теперь оба препарата включены в формуляр, и я выбираю препарат в зависимости от страхового покрытия пациента. Medicare практически покрывает большинство из них. Если пациент старше, но ещё не является участником Medicare, у него может быть очень большая доплата. Я рекомендую вам обратиться в ваши медицинские учреждения или систему здравоохранения с просьбой изучить этот вопрос, чтобы при выписке рецепта пациенту, независимо от того, выписывается ли он из больницы или уже находится в вашей клинике, он мог получить этот препарат.

Финеренон и внутривенное железо
В этих рекомендациях есть дополнительная рекомендация по финеренону, агонисту минералкортикоидных рецепторов (АМРК), о котором я уже рассказывал в этом блоге. Данные о применении финеренона весьма обнадеживающие при диабете 2 типа в сочетании с хронической болезнью почек (ХБП). Это было обозначено как показание класса 1А для...