D126(대장선종), 결장의 양성 신생물, 제자리암 진단비 지급받기

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D126(대장선종), 결장의 양성 신생물, 제자리암 진단비 지급받기

안녕하세요
보험금 분쟁의 해결사
손해사정사 김병호입니다.

오늘은 대장내시경 검사에서 결장의 양성 신생물 D12.6으로 진단받았지만, 손해사정을 통하여 제자리암으로 인정받고 암진단비를 지급받은 사례를 소개하여 드리겠습니다.

A는 대장내시경 검사를 하던 중 용종이 발견됨에 따라 점막하 박리절제술을 받았습니다.
그런데 수술 이후에 발급된 진단서에는 “결장의 양성 신생물, 질병분류 D126”으로 기재되어 있었습니다.

한편 A는 위와 같은 진단이 보험금 지급대상이 되는지에 관하여 보험사에 문의하였는데, 보상 담당자는 질병분류 D12.6은 양성 종양으로 분류되어서 암진단비 지급대상에는 해당하지 않는다고 답변하였습니다.

이후 A는 유튜브를 보던 중 자신의 경우와 같이 진단서의 질병분류가 D12.6으로 발행되었어도, 제자리암으로 진단비를 지급받은 사례가 있다는 영상을 보게 되었습니다.
그래서 A는 보험금 지급대상이 아니라고 안내하였던 보상담당자에게 조직검사 결과가 high grade dysplasia로 보고되면 제자리암에 해당하지 않느냐고 다시 문의하였지만, 보상담당자는 국소적인 고도이형성 즉 focal high grade dysplasia는 제자리암으로 분류하지 않는다고 답변하였습니다.

결국 A는 유튜브 채널 운영자인 라온손사에게 ‘focal high grade dysplasia’는 제자리암으로 분류되지 않는다는 보험사의 주장이 타당한지 궁금하다고 하면서 상담을 요청하였습니다.

라온손사는 조직검사결과지를 비롯한 의무기록과 보험증권 등을 면밀하게 검토하였습니다.
A의 조직검사결과는 “Tubular adenoma with focal high grade dysplasia”로 보고되어 있었습니다. 선종으로 해석되는 “Tubular adenoma”는 기본적으로 양성 종양에 해당하여 암진단비 지급대상으로 분류되지 않지만, 세포의 이형성(dysplasia) 정도가 high grade에 해당하게 되면 제자리암 또는 상피내암으로 분류하고 있습니다.

그런데 A의 병변은 종양의 일부에서 국소적인 고도이형성을 동반하고 있어서 제자리암에 해당하는지 여부가 다툼이 되었습니다.
이런 경우 다수의 보험사는 대한병리학회의 제안에 따라 국소적인 고도이형성을 제자리암으로 분류하지 않고 있습니다.

그렇지만 라온손사는 “focal high grade dysplasia”의 경우에도 WHO의 분류기준 등에 비추어 보면 제자리암으로 해석되어야 한다고 판단하고 있습니다.

라온손사는 A의 진단서가 비록 양성 종양에 해당하는 D12.6으로 발행되었지만, 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등에 비추어 볼 때 A의 경우에도 제자리암 진단비가 지급되어야 한다는 취지의 손해사정서를 작성하여 보험금 청구서와 함께 제출하였습니다.

손해사정서가 제출되자 보상담당자는 내부 심의를 거쳐서 보험금 지급 여부를 결정하겠다고 안내하였습니다. 그리고 보험금 청구일로부터 3영업일이 지나기 전에 청구한 보험금 전액을 지급하였습니다.
임상의사가 발행한 진단서의 질병분류는 여전히 D126으로 기재되어 있었지만, 보상담당자는 손해사정서를 통하여 라온손사가 주장한 약관 해석에 동의하고, 제자리암 진단비 전액을 지급하였던 것입니다.

A는 조직검사 결과가 국소적인 병변인 focal high grade dysplasia로 보고되었지만, 제자리암으로 인정받고 유사암 진단비까지 지급받았습니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

여러분도 비슷한 경험을 하셨다면, 반드시 보험 전문가와 상담해 볼 것을 권합니다.
전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.
라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.
감사합니다.

다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.