ГЛАВА 287 - Астма: патофизиология и лечение

HARRISON MEDICINE
ГЛАВА 287

Определение и патофизиология. Астма — хроническое респираторное заболевание, характеризующееся эпизодической обструкцией дыхательных путей, гиперреактивностью дыхательных путей и воспалением. Астма поражает около 241 миллиона человек во всем мире и проявляется такими симптомами, как хрипы, одышка, чувство стеснения в груди и кашель. Эти симптомы возникают в результате патологических изменений, включая сокращение гладких мышц, отек дыхательных путей, гиперсекрецию слизи и структурное ремоделирование. Хотя обструкция обычно обратима, хроническое воспаление может привести к стойкому ограничению воздушного потока.
Ключевое патофизиологическое различие проводится между воспалением 2-го типа и воспалением, отличным от 2-го типа. Воспаление 2-го типа включает эозинофилы, тучные клетки и Т-хелперы 2-го типа, продуцирующие цитокины ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, которые часто вызывают аллергические реакции и гиперреактивность дыхательных путей. Воспаление, не относящееся ко 2 типу, может быть нейтрофильным или пауцигранулоцитарным (низкое количество воспалительных клеток) и часто наблюдается при тяжелой астме или случаях, связанных с ожирением.
Этиология и триггеры. Развитие астмы является результатом сложного взаимодействия генетической предрасположенности (особенно атопии) и воздействия окружающей среды. Факторы риска включают воздействие аллергенов, табачный дым, загрязнение воздуха, ожирение и респираторные инфекции (например, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус). Острые симптомы провоцируются такими триггерами, как аллергены (пыльца, домашние животные), вирусные инфекции, физические нагрузки, холодный или сухой воздух, гормональные изменения и лекарственные препараты (бета-блокаторы, аспирин).
Диагноз. Диагноз основывается на сопоставимом анамнезе и объективном подтверждении вариабельного ограничения скорости выдоха. Диагноз подтверждается исследованием функции легких (ФВЛ), показывающим снижение ОФВ1, которое улучшается на ≥12% и ≥200 мл после введения бронходилататора. Если исходные показатели лёгочных ферментов (ПФ) нормальны, гиперреактивность дыхательных путей можно оценить с помощью провокационных тестов, например, с метахолином. Биомаркеры, такие как эозинофилы крови и фракционный оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), помогают фенотипировать заболевание и определить тактику лечения.

Лечение и ведение. Цели терапии — контроль симптомов и минимизация риска обострений. Лечение проводится поэтапно, включая снижение воздействия триггеров и фармакотерапию.

• Контролирующие препараты: ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются краеугольным камнем лечения, направленного на подавление воспаления. В случаях средней и тяжёлой степени тяжести длительно действующие бета-агонисты (ДДБА) комбинируются с ИКС. Модификаторы лейкотриенов и длительно действующие мускариновые антагонисты (ДДАМА) служат альтернативной или дополнительной терапией. • Препараты для облегчения симптомов: Хотя бета-агонисты короткого действия (БАКД), такие как альбутерол, используются для купирования острого приступа, в рекомендациях все чаще отдается предпочтение ИКС/формотеролу в качестве средства для облегчения симптомов (или поддерживающей и облегчающей терапии) для снижения риска обострений на разных стадиях тяжести заболевания.
• Тяжелая астма: У пациентов, не достигших контроля при стандартной терапии высокими дозами, используются биологические препараты в зависимости от воспалительного фенотипа. К ним относятся анти-IgE (омализумаб), анти-ИЛ-5 (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб) и анти-ИЛ-4/13 (дупилумаб).

Особые указания
• Респираторное заболевание, обострившееся на фоне приема аспирина (ОРЗ): Отдельный фенотип, включающий астму, полипоз носа и гиперчувствительность к ингибиторам ЦОГ-1, для лечения которого используются модификаторы лейкотриенов или биологические препараты.
• Беременность: Недостаточный контроль повышает риск осложнений у плода; Препараты для лечения астмы, как правило, безопасны и необходимы для поддержания оксигенации.
• Сочетание астмы и ХОБЛ: у пациентов могут наблюдаться признаки обоих заболеваний, что часто требует тщательной оценки анамнеза курения и более раннего начала применения антихолинергических препаратов.