Мини-курс «Разъяснение давления в аппарате ИВЛ». Глава 4. Давление в аппарате ИВЛ

Мини-курс: Давление в аппарате ИВЛ: объяснение
Глава 4. Давление всасывания
Полный курс доступен только на Patreon:   / whiteboardmedicine  

🫁 Давление всасывания
Медицинская доска | Мини-курс «Пик, плато и давление всасывания»

🧠 Обзор
Давление всасывания (дельтаР) — ключевой параметр, связывающий дыхательный объём, комплайнс лёгких и повреждение лёгких, вызванное аппаратом ИВЛ (VILI).
Оно представляет собой разницу давления, необходимую для расширения альвеол при каждом вдохе — по сути, это «дополнительное» давление, которое аппарат ИВЛ должен создавать, чтобы раскрыть лёгкие за пределы состояния покоя.
В последние годы давление всасывания стало одним из самых надежных предикторов исходов у пациентов с ОРДС, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, — более предсказательным, чем дыхательный объём или PEEP по отдельности.

⚙️ Определение и концепция
🧩 Давление всасывания (дельта-Д):
Давление, используемое для подачи заданного дыхательного объема выше базового (ПДКВ).
Оно отражает взаимодействие между дыхательным объемом и комплайнсом дыхательной системы.
• Высокое давление всасывания → жёсткие лёгкие, низкий комплайнс, более высокий риск ИВЛ
• Низкое давление всасывания → более комплайнсивные лёгкие, меньше стресса и напряжения
💬 Представьте это как «насколько сильно должен давить аппарат ИВЛ, чтобы подать воздух в альвеолы».

🧮 Формулы
Существует два основных уравнения для расчёта давления выдоха, в зависимости от доступных данных:
дельтаP = Pplat – PEEP Клинический золотой стандарт. Наиболее распространённая и практичная формула.

🔢 Пример расчёта
Сценарий Pplat PEEP Давление выдоха (ΔP)
Исходный уровень 30 10 20 см H₂O
После PEEP ↑ до 14 (Pplat не повышается) 30 14 16 см H₂O ✅ улучшилось
После PEEP ↑ до 14 (Pplat повышается до 36) 36 14 22 см H₂O ❌ ухудшилось
💡 Интерпретация:
• Если PEEP увеличивается, а давление выдоха уменьшается, комплайнс улучшается → альвеолы ​​рекрутируются.
• Если PEEP увеличивается, а давление выдоха увеличивается, комплайнс ухудшается → альвеолы ​​перерастягиваются.

🫧 Физиология
• Давление плато (Pplat): отражает альвеолярное давление в конце вдоха (статическая податливость).
• PEEP: поддерживает альвеолы ​​открытыми в конце выдоха.
• Давление всасывания: разница между этими двумя показателями → давление, необходимое для наполнения лёгких воздухом при каждом вдохе.
🫁 Уравнение движения (упрощённое):
дельтаP = Pplat – PEEP
→ давление, необходимое для преодоления эластической тяги лёгких и грудной стенки.

🧩 Клиническая интерпретация
Интерпретация ведущего давления Состояние лёгких
менее 10 см вод. ст. Отличное Очень комплаентное, минимальное напряжение
10–15 см вод. ст. Приемлемое Умеренное напряжение лёгких
более 15 см вод. ст. Относительно Плохое комплаентное, повышенный риск ИВЛ
📈 Цель:
Поддержание дельта-ДД менее 15 см вод. ст. — связано с улучшением выживаемости при ОРДС (Amato et al., NEJM 2015).

🧬 Клинический пример
1️⃣ Случай A:
• Pplat = 30 см вод. ст.
• PEEP = 10 см вод. ст.
• дельта-ДД = 20 см вод. ст. (слишком высокое)
→ Предполагает перерастяжение или жёсткость лёгких. Необходимо уменьшить дыхательный объём или оптимизировать PEEP.
2️⃣ Случай B:
• Увеличьте PEEP до 14 см H₂O, Pplat не изменится и составит 30 см H₂O.
• дельта P = 16 см H₂O.
→ Улучшенный комплайнс. Увеличивается количество альвеол; лёгкие легче наполняются воздухом.
3️⃣ Случай C:
• Аналогичное увеличение PEEP до 14 см H₂O, но Pplat увеличивается до 36 см H₂O.
• дельта P = 22 см H₂O.
→ Ухудшение комплайнса. Альвеолы ​​перерастянуты; повышен риск VILI.

🩺 Клиническое применение
1️⃣ Оценка комплайнса лёгких
• Отслеживайте дельта P с течением времени без изменения PEEP.
o Если дельта P ↑ → ухудшение комплайнса (более жёсткие лёгкие, например, прогрессирование ОРДС).
o Если дельтаПД ↓ → улучшение комплайнса (разрешение отека/воспаления).
2️⃣ Контроль титрования ПДКВ
• Отрегулируйте ПДКВ для минимизации ΔП.
• Выполните небольшие изменения ПДКВ (например, на 2–4 см вод. ст.) → повторно проверьте давление плато.
• Оптимальный ПДКВ = тот, который обеспечивает наименьшее ΔП при сохранении оксигенации.
3️⃣ Прогнозирование результатов
• Повышенное ведущее давление независимо прогнозирует смертность при ОРДС.
• Целевое значение дельтаПД менее 15 см вод. ст., по-видимому, снижает смертность, согласно Amato et al., NEJM 2015 (метаанализ более 3500 пациентов).

📚 Ключевое исследование
Amato MB et al., NEJM 2015 – «Ведущее давление и выживаемость при ОРДС»
• Дизайн: Мета-анализ 9 исследований с участием более 3500 пациентов с ОРДС.
• Результаты:
o Ведущее давление наиболее сильно коррелировало со смертностью.
o Более низкое значение дельта-ДД улучшало выживаемость даже при постоянных дыхательном объеме и ПДКВ.
• Заключение:
o дельта-ДД является превосходным маркером нагрузки на легкие, вызванной аппаратом ИВЛ.
o Целевое значение дельта-ДД менее 15 см вод. ст. для оптимальной стратегии защиты легких.

⚠️ Важные предостережения
• Действительно только для пассивных пациентов:
o Отсутствие ...