P코드 유감: 골절이지만 골절진단금은 못준다!

골절은 골절인데 골절진단금은 못준다니! 이게 신생아 질병분류코드 P코드 때문입니다. 근데 이런 문제가 태아의 뇌출혈진단금 같은 보험금이 큰 담보에서도 있습니다.
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안녕하세요. 둘째를 2/24에 자연분만으로 낳고 오늘 퇴원이에요^^

그런데 오늘 아침 7시에 신생아실에서 둘째 쇄골이 부어있어서 쇄골골절이 의심된다고 소아과 회진때 확인해보겠다고 연락왔어요ㅠㅠ 쇄골골절이 흔한가요? 나중에 애기가 커서도 그게 영향이 있을까 봐 걱정되네요.

그나저나 이거 골절진단비 나오겠죠?

그럼요. 골절되면 지급하니까 골절진단비죠.

근데, 옆에 있다가 나간 언니는 못 받았다고 해서요.

네?

어라 이게 무슨 소리지? 설마… 그 P코드 때문? 아, 그렇다고 하기엔 이건 진짜 오래 전에 끝난 얘기인데… 무슨 얘기인지 더 자세하게 살펴볼까요? 보시기 전에 좋아요랑 구독 부탁드려도 되겠죠?

전개

우리나라를 비롯한 많은 국가에서는 질병을 분류하기 위해 질병분류코드라는 것을 사용하고 있습니다. 진단서의 이게 바로 질병분류코드입니다. 이 녀석 덕택에 의사 그리고 많은 의료계 종사자들은 이 병이 어떤 병인지를 쉽게 알 수 있게 됩니다. 또한 질병에 대한 통계를 수집하고 의무기록의 분류도 할 수 있죠.

보험에서는 이러한 질병분류코드가 약관과 결합해서 마치 하나의 약관처럼 기능하고 있습니다. 어떤 질병에 대해 보험금을 지급할 때 장해분류표처럼 세세하게 규정할 수도 있지만, 이미 있는 정의(질병분류코드)를 그대로 사용할 수도 있죠.

오늘 문제 되는 골절진단비의 약관을 보면 다음과 같이 되어 있고,

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 상해로【별표 골절(치아파절 제외) 분류표II】 에서 정하는 골절로 진단확정시 보험수익자에게 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 골절(치아파절 제외)진단비로 지급합니다.

어떤 골절인지에 대해서는 다시 별표를 참조하라고 되어 있으므로, 마치 질병분류코드가 보험금지급을 결정하는 요소가 되어 있는 겁니다.

별표


그림



근데 앞의 인트로에서 말한 태아의 쇄골골절 문제는 1개의 질병에 코드가 두 개 있어서 생기는 문제입니다. 출생 후 28일 이내에 발생한 질병 중 신생아에게 잘 발생하는 질병의 경우는 분류를 따로 하고 있거든요.

대조표



대략 위와 같은 질병들이 성인의 코드와 달리 신생아 질병분류코드인 P 코드를 사용하고 있습니다. 그러다 보니 성인과 동일한 질병임에도 다른 코드를 가지게 되는 거죠.

근데 이게 보험에서는 좀 문제를 일으킵니다. 어떠한 증상이나 진단명이 아니라 질병분류코드를 가지고 보험금 지급을 결정하다 보니, 동일한 진단명인데도 코드가 다르다는 이유로 지급을 안 할 수도 있거든요. 그냥 보면 맞는 얘기 같아 보이기도 합니다. 약관을 들여다봐도 P 코드는 없으니까요. 근데 저도 약관대로 해석하자는 약관 지상주의자이지만 이건 좀 아닌 것 같습니다.

전개2
일반인이 알리가 있냐?

도대체 어떤 일반인이 이런 걸 알겠습니까? 질병분류코드를 알 만한 일반인이 어디 있겠으며, 28일 이내의 신생아는 질병분류코드가 다르다는 것도요 그냥 단지 골절이면 골절진단비를 주겠거니 하고 생각하지 않을까요?

명시・설명의무 위반

따라서 이런 경우는 약관에 신생아의 경우에는 면책된다는 것을 명시적으로 기재하고 설명해야 할 필요가 있습니다. 보험금 지급과 부지급을 결정하는 요소이니만큼 중요한 내용에 해당하고, 또 반드시 지켜야 합니다. 만약 지키지 않았다면 해당 약관은 부분적으로 무효가 됩니다. 따라서 골절진단비를 지급해야 하죠.

실제로 금감원

이게 문제가 되었던 게 2013년입니다. 그때는 골절진단비가 아니라 신생아 뇌출혈이 문제였죠. 저와 마찬가지로 금감원은 명시・설명의무 위반일 수 있다고 지적하고 이렇게 지침을 내립니다. 신생아 관련 보험사고에 대해서는 질병코드가 아닌 진단서상 병명이 약관상 보험금 지급 사유에 해당하는지 여부를 심사하라고요. 또한 아예 신생아 질병코드를 약관에 명기하라고 권고했습니다.

금감원 지침


현재의 상황

그래서 현재 대부분의 보험사는 약관에 아예 출산 중 쇄골골절을 골절진단비 별표에 포함해서 이런 오해 자체를 없애버렸습니다. 제가 상위 7개 사의 약관을 조사해본 결과 단 2개 사를 제외하고는 전부 다 이렇게 되어 있습니다. 아마 인트로에서 나왔던 언니분은 약관을 바꾸지 않은 2개 사에 해당하였던 것 같습니다. 금감원의 보도자료가 벌써 9년 전 일이니, 이제는 다들 잊어버리고 있었던 거겠죠.

절정
뇌출혈

골절질단비 얘기만 많이 했지만, 뇌출혈진단금도 여전히 문제가 있습니다.

2013년 당시 금감원에서 가장 큰 문제로 삼았던 것은 골절이 아니라 뇌출혈이었습니다. 그래서 그 이후 보험사는 모두 약관을 바꿔서 태아의 뇌출혈과 성인의 뇌출혈을 다른 담보로 취급하기 시작했습니다. 문제의 싹을 아예 뽑아낸 거죠. 근데 저는 아직도 이게 문제가 있다고 생각합니다.

당시 보험사들은 신생아의 뇌출혈은 ① 자연 치유되는 경우가 많고, ② 보험요율 산출시에도 포함되지 않았으니 지급하지 못한다고 얘기했습니다. 이미 10년이 다 되어가는 얘기니, 보험요율의 경우는 이제 이유가 될 수 없지만, 자연치유 문제는 좀 아닌 것 같습니다.

뇌출혈이 있었던 신생아 중에는 드물지만, 영구적인 손상을 가지게 되는 경우가 있습니다. 뇌출혈로 인해 피가 척수의 흐름을 막아서 수두증이 생기고 오마야 배액술이나 뇌실내 복강 단락술을 시행하기도 합니다. 근데 보통 이런 경우는 영구적인 장애를 입고 평생 타인의 도움 없이는 살 수 없게 됩니다. 심지어 장애인증도 발급되는데 아기 사진이 붙어있는 장애인증을 보면 정말 마음이 아픕니다. 근데 그런데도 ‘태아가입용’이라고 분류해서 성인보다 적은 보험금을 지급하는 게 맞는 건지 모르겠습니다. 오히려 보험의 도움이 절실히 필요한 게 이 아이일 텐데 말이죠.

약관의 문제

게다가 이게 약관도 좀 문제가 있습니다. 아직 수면 위로 올라오지 않았지만 ① 출생후 28일 내의 진단, ② 그리고 그 이후 수술을 전후해서 또 하나의 진단, 이렇게 2개의 진단이 존재할 때 문제가 생깁니다. 일반적일 때는 두 개의 진단이 있다면 앞에 것이 맞는 진단이 됩니다. 근데 뇌출혈진단금의 경우는 여러 가지 이유로 특이하게 두 번째 진단이 맞는 경우가 생길 수도 있습니다.

결론

요약정리 들어갑니다.

1. 보험에는 질병분류코드로 보험금 지급을 결정하는 경우가 많습니다. 그래서 태아의 쇄골골절과 같이 코드가 2개 있는 경우는 문제가 생길 수 있습니다.
2. 특히 골절진단비와 같은 경우는 금감원에서 명시・설명의무 위반을 이유로 진단명 기준으로 지급하거나, 약관을 변경하라고 지침을 내렸습니다. 따라서 지급하지 않는 경우 13년의 금감원 보도자료를 보여주며 지급해달라고 하면 됩니다.
3. 또한 뇌출혈의 경우도 아직 문제가 남아 있습니다. 혹시라도 보험금을 지급받지 못하신 분은 연락주시면 검토해보도록 하겠습니다.
오늘 내용 중 골절진단비 관련 사례는 모두교육의 박태현 이사님이 제공해주셨습니다. 언제나 감사드립니다. 또한 이 내용으로 뉴스포트의 김승동 기자님의 기사도 있습니다. 참조하시기 바랍니다.