Первичный альдостеронизм? Что не следует упускать из виду?

Низкий уровень ренина и высокий уровень альдостерона должны насторожить, особенно если у пациента резистентная гипертензия. Но как подтвердить диагноз и убедиться, что это не что-то другое?

https://www.medscape.com/viewarticle/...

-- РАСШИФРОВКА --
Мэтью Ф. Уотто, доктор медицины: Добро пожаловать в The Curbsiders. Меня зовут Мэтью Уотто, и я здесь со своим хорошим другом, доктором Полом Нельсоном Уильямсом. Сегодня мы поговорим о первичном альдостеронизме и антагонистах минералкортикоидных рецепторов (АМРК).

Низкий уровень ренина и высокий уровень альдостерона, измеренные утром, должны насторожить вас в отношении этого диагноза, особенно если у пациента резистентная гипертензия. Но если мы считаем, что у нас есть случай, что ещё нам следует сделать, чтобы подтвердить диагноз и убедиться, что мы ничего не упустили?

Пол Н. Уильямс, доктор медицинских наук: Первичный альдостеронизм встречается чаще, чем считалось ранее. Если вы подозреваете, что у пациента может быть этот синдром, рекомендуется, даже при центральной гипертензии, сделать ЭКГ для выявления косвенных признаков структурного заболевания сердца. Если он обнаружен, необходимо провести эхокардиограмму.

Наш эксперт, доктор Дж. Мэтью Лютер, проверяет анализ мочи, что в любом случае является хорошей практикой. При эссенциальной гипертензии не обязательно обнаружится протеинурия, а при гиперальдостеронизме — гематурия. Необходимо убедиться, что вы не пропустили гломерулонефрит или какое-либо другое заболевание почек, которое можно предотвратить. Доктор Лютер тщательно анализирует анализ мочи, чтобы убедиться, что он не пропустил другую почечную причину гипертензии.

Уотто: При быстром повышении креатинина, гипертонии и гематурии вы беспокоитесь о гломерулонефрите. Не стоит пропускать синдром Кушинга. Мы обсуждали назначение ДГЭА-сульфата в качестве теста первой линии, а затем проведение теста на подавление дексаметазоном, если результаты теста на ДГЭА-сульфат указывают на наличие этого заболевания.

Стоит ли нам паниковать, если креатинин повышается после начала лечения первичного альдостеронизма?

Уильямс: Доктор Лютер объяснил, что повышение уровня креатинина нередко наблюдается после нормализации артериального давления — это позволяет частично устранить гиперфильтрацию. Возможно, креатинин искусственно поддерживается на одном уровне, и при правильном контроле артериального давления у пациента это может выявить хроническое заболевание почек, которое, вероятно, изначально имелось. Пациенты не так часто переходят на гемодиализ после нормализации артериального давления. Поэтому первоначально может наблюдаться повышение уровня креатинина, но затем он сохраняется. Это общая закономерность, которую он наблюдает.

Уотто: Он назвал цифры, когда креатинин составлял 1,5 или 2, а затем повышался до 3 и оставался на этом уровне. У него были пациенты, у которых этот уровень оставался на протяжении многих лет. Если у моего пациента креатинин повышался на 1 или почти вдвое, я определенно буду держать нефролога за руку. Но приятно знать, что это ожидаемо. И он подчеркнул, что даже при обычном повышенном артериальном давлении, когда вы его контролируете, вы часто видите подъем креатинина, а затем он стабилизируется. Это не должно заставить нас всех отказаться от этих препаратов первой линии, потому что они понадобятся им для лечения первичного альдостеронизма в дополнение к антагонистам альдостерона. Его может быть очень трудно лечить.

Последняя тема — лечение, и наши основные варианты — антагонисты альдостерона спиронолактон и эплеренон. Дозировка спиронолактона, которую он нам назначил, составляла 12,5 мг в день с возможностью увеличения до 25 или 50 мг, а в некоторых случаях может потребоваться до 100 мг, особенно если у пациента двусторонняя гиперплазия надпочечников, и он не является кандидатом на хирургическое вмешательство. В этом случае, возможно, потребуется назначить ему препараты первой линии и спиронолактон, а также внимательно следить за уровнем креатинина и калия.

Что ещё вы хотели сказать о спиронолактоне? Нам стоит поговорить и об эплереноне.

Уильямс: Это не рекомендация, кстати, просто для ясности. В прошлом упоминались дозы спиронолактона вплоть до 400 мг, которые фактически подавляли секрецию альдостерона. Но на практике вы будете ограничены побочными эффектами. Дозы могут быть очень высокими, что, вероятно, не рекомендуется без консультации с нефрологом или специалистом по гипертонии.

Уотто: Пациенты с циррозом печени получают самые высокие дозы спиронолактона, которые я видел в настоящее время. Но он действительно отметил, что можно отслеживать уровень ренина, поскольку он подавляется из-за большого количества эндогенного альдостерона. При достаточно высокой дозе антагониста рецепторов ампициллина (АМК) ренин начинает подавляться, и это можно отслеживать с течением времени. Если у пациента был низкий уровень калия, уровень калия также начнет расти по мере подавления альдостерона.

Эплеренон — другой АМК. Он, как правило, в...