병원 돌며 중복치료 ‘원천차단’…도 넘은 의료쇼핑에 정부 칼 빼든다

여러분 안녕하세요?
2026년 보건복지부 새로운 정책입니다.
정부는 소아 질환과 항암제 등 신약의 혁신 가치를 약가에 반영해 환자들이 최신 치료제를 보다 빠르게 처방받을 수 있는 환경을 조성할 계획이다.
정부가 건강보험 재정건전성을 확보하고 국민 의료비 부담을 낮추기 위해 강도 높은 보건의료 개혁에 나선다.
과잉 이용 논란을 빚은 도수치료 등 비급여 항목 관리를 강화하고 요양병원 간병비 급여화와 희귀질환 치료제 신속 등재도 속도를 낼 계획이다.
무분별한 의료 쇼핑 과 실손 빼먹기 등 새는 구멍을 막고 요양병원 간병비처럼 꼭 필요한 환자들을 위한 혜택은 늘리는 게 목표다.
건강보험심사평가원은 12일 이 같은 내용을 골자로 한 정책 로드맵을 확정하고 올해부터 대대적인 제도 개편에 착수한다고 밝혔다.
이번 정책에서 가장 눈에 띄는 대목은 ‘실시간 진료 정보 제공 시스템.
즉. 요양급여 내역 확인 시스템 구축이다.
지금까지는 환자가 여러 병원을 돌면서 동일한 검사나 처방을 받아도 막을 방법이 없었다.
앞으로는 의료기관이 실시간으로 내역을 확인하고 중복 진료를 차단할 수 있게 된다.
보건당국은 올해 하위 법령 개정과 시스템 개발을 마치고 오는 12월부터 본격적으로 시행한다는 계획이다.
마약류 의약품 관리도 강화된다.
의사가 마약류를 처방할 때 환자의 과거 복용 이력을 반드시 확인하도록 하는 ‘DUR(의약품 안전사용서비스) 확인 의무화’가 오는 12월 시행된다.
마약류 오남용에 따른 사회적 부작용을 사전에 차단하기 위한 조치다.
실손보험 손해율 상승의 주범으로 지목된 비급여 관리체계도 전면 개편된다.
과잉 진료 우려가 큰 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선 온열치료 등 3개 항목이 우선적으로 관리 대상으로 선정됐다.
이들 항목은 관리급여로 전환돼 본인 부담률 95%가 적용되며 정부가 가격과 진료 기준 등을 모니터링한다.
가계 경제에 큰 부담이었던 간병비 문제도 해결의 실마리를 찾았다.
정부는 요양병원 중증 환자를 대상으로 간병비 급여화를 추진해 현재 100%인 본인 부담률을 30% 내외로 낮출 계획이다.
오는 하반기 추진 계획을 발표하고 2027년 상반기부터 본격적으로 건강보험이 적용될 전망이다.
또 생명과 직결된 희귀·중증질환 치료제는 ‘허가·평가·협상’을 병행하는 시범사업을 통해 등재기간을 획기적으로 단축한다.
소아 질환과 항암제 등 신약의 혁신 가치를 약가에 반영해 환자들이 최신 치료제를 보다 빠르게 처방받을 수 있는 환경을 조성할 계획이다.
미래 의료 환경에 대응하기 위해 보건의료 데이터 개방도 확대된다. 의료 영상 데이터(DICOM)를 인공지능(AI) 친화적으로 관리하고 비정형 데이터 관리체계를 강화해 ‘의료 AI 강국’ 실현을 뒷받침한다.
아울러 지역 간 의료 격차를 해소하고자 고난도·고위험 수술 등 필수의료 항목 수가를 집중 인상하고, 행위별 수가제의 한계를 보완하는 ‘공공정책수가’를 운영해 필수 의료 인프라를 안정적으로 유지할 방침이다.
국민건강보험공단은 2026년 건강보험 수지가 적자로 전환될 것이라는 추계에 따라 전사적인 재정 건전화에 나선다..
가장 강력한 조치는 ‘특별사법경찰’ 제도 도입이다.
그간 조사의 한계로 적발이 어려웠던 사무장병원과 면대약국(약사가 면허만 대여해주는 약국) 등 불법 개설 기관을 직접 수사해 연간 수천억 원에 달하는 재정 누수를 원천 차단한다. 2027년 1월 특사경 공식 출범을 목표로 법안 통과와 전담조직 구성에 박차를 가하고 있다.
또 실질 소득에 맞는 공정한 보험료를 부과하기 위해 재산보험료 산정 방식을 등급제에서 정률제로 개편하고, 소득 발생과 부과 시점의 시차를 최소화하는 ‘소득정산제도’를 확대해 형평성을 높인다.
공단은 새 정부의 AI 정책 기조에 맞춰 ‘NHIS인공지능실’을 신설한다.
생성형 AI 기반 음성상담 서비스인 ‘NHIS-CALL’을 통해 대기 시간 없이 실시간 민원 처리를 구현하고 직원용 AI 업무 비서 ‘NHIS-MATE’는 법령 검색과 보고서 요약 등 반복 업무를 자동화해 생산성을 강화한다.
공단이 보유하고 있는 방대한 건강보험 빅데이터의 활용 가치도 극대화한다. 종이 처방전 위·변조를 막고 개인정보를 보호하는 ‘전자처방전 공적 전달 시스템’ 시범사업을 실시해 비대면 진료 지원 시스템을 구축한다.
또한 연구·산업계 수요가 높은 보건의료 데이터를 안전하게 가명 처리해 개방함으로써 의료 AI와 신약 개발 등 바이오헬스 산업 육성을 적극 지원할 계획이다.
개인 맞춤형 건강 관리 앱인 ‘건강모아’를 통해 부모와 자녀가 건강 정보를 공유할 수 있는 가족 중심 건강관리 서비스도 선보일 예정이다.
정은경 보건복지부 장관은 “2026년은 지속가능한 보건의료 체계로 전환하는 대도약의 원년이 될 것”이라며 “의료의 질 향상과 재정 안정성이라는 두 마리 토끼를 잡아 국민 모두가 행복한 대한민국을 만들겠다”고 밝혔다.


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