[금융뉴스] '중증·급여' 중심 개편···실손보험료 최대 50%↓(2025.4.1.)

실손보험이 급여 의료비와 중증 환자 중심으로 보장하도록 개편됩니다. 이렇게 되면 보험료가 지금보다 30%에서 최대 절반까지 낮춰질 것으로 금융당국은 전망했는데요. 보도에 김찬규 기자입니다.

실손보험의 비급여 보험금은 꾸준히 늘고 있습니다. 2017년부터 6년 동안 약 70% 증가해 지난해에는 8조 2천억 원까지 늘었습니다. 실손보험의 비급여 과다 보장은 의료 인력 쏠림 현상의 원인으로도 지적됩니다.

노연홍 / 의료개혁특별위원회 위원장 (지난 3월)
"비급여 적정 관리, 실손보험 개혁, 의료사고 안전망 구축 등은 그간 여러 쟁점과 갈등 속에서 오랫동안 지체되었던 개혁 과제입니다."

비급여 항목에 과도한 보상이 발생해 급여 중심인 필수 의료 기피로 이어지는 겁니다. 지난해 상반기 레지던트 1년 차 지원율만 보더라도 필수 의료가 현저히 낮습니다. 금융위원회는 지난달 발표된 2차 의료 개혁 실행 방안을 바탕으로 실손보험 개편안을 공개했습니다. 급여 의료비와 중증 환자를 중심으로 보장하는 게 골자입니다. 비중증 환자의 보장한도는 대폭 줄어드는데, 이렇게 하면 보험료를 지금보다 30~50% 낮출 수 있다는 게 금융위 설명입니다.

입원 환자의 급여 의료비 자기 부담률은 현행 20%로 고정됩니다. 외래 진료는 자기 부담률을 최저 20%로 하되, 자기 부담률과 건강보험 본인 부담률을 연동합니다. 임신·출산과 관련한 급여 의료비도 실손보험 보장 범위로 들어옵니다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분합니다. 중증 비급여 의료비는 지금과 동일하게 연간 5천만 원, 회당 20만 원까지 보장합니다. 여기에 상급·종합병원 입원 때 연간 자기 부담 한도를 500만 원으로 신설해 중증 질환에 대한 보장을 강화합니다.

비중증 비급여는 자기 부담률이 현행 30%에서 50%로 늘어납니다. 보상 한도는 연간 5천만 원에서 1천만 원으로, 회당 20만 원에서 하루 20만 원으로 하향 조정됩니다. 입원 보상도 회당 300만 원으로 제한됩니다.
도수치료와 체외 충격파, 각종 미용 주사 등은 보험금을 아예 지급하지 않습니다. 신규 실손보험은 올해 말 출시될 계획입니다. 다만, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정입니다.

금융당국은 1세대와 초기 2세대 실손보험 가입자가 원하는 경우 심사 없이 신규 실손 보험 재매입을 시행할 계획입니다. 구체적 시행 방안은 올해 하반기 중 발표될 예정입니다.

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