ActuSFAR : "ALR et traumatisme thoracique"

Modéré par Christophe Aveline avec Jules Grèze.
Réalisé par la SFAR - la Société Française d'Anesthésie et Réanimation sfar.org

Analgésie du traumatisé thoracique ( résumé réalisé par IA et validé par l'orateur le 3.12.2025)
ActuSFAR – 2 décembre 2025
Intervenant : Dr Jules Grèze (CHU Grenoble)
Modération : Dr Christophe Aveline (Rennes)
🔹 Importance du traumatisme thoracique
• Présent dans 10–30 % des traumatismes ; mortalité ≈ 33 %
• Traumatismes fermés dans 75% des cas
• Impact majeur sur : ventilation, toux, mobilité, risque infectieux

🔹 3 conséquences physiopathologiques majeures
1. Douleur intense → hypoventilation, diminution de la toux, sécrétions stagnantes → pneumopathie
2. Atteinte du parenchyme (contusion, hémorragie) → ↓ compliance, troubles des échanges gazeux
3. Instabilité pariétale (volet costal) → ventilation paradoxale → ↑ travail respiratoire, ↑ V O₂

🔹 Objectifs thérapeutiques
• Restaurer une ventilation efficace
• Permettre une toux productive
• Faciliter la kinésithérapie / spirométrie incitative
• Prévenir les complications : pneumonies, SDRA

🔹 Évaluation du patient
Scores recommandés :
• Rib Score / Rib Fracture Score
• Stratification du risque et modalités de prise en charge via le RIG score
• PIC score (douleur – inspiration – toux) pour l’évaluation et la réévaluation
Critères de gravité :
• 2 côtes fracturées
• 65 ans
• Défaillance respiratoire ou hémodynamique

🔹 Options d’analgésie
1) Péridurale thoracique (Gold standard)
✔ Très efficace
✔ ↓ pneumopathies, ↓ ventilation mécanique, ↓ mortalité
❗ Mais : contre-indications fréquentes, technique difficile, échecs 12–40 %
2) Bloc para-vertébral
✔ Alternative unilatérale efficace
✔ Moins d’hypotension que la péridurale
❗ Bloc profond → mêmes CI que la rachianesthésie
3) Blocs faciaux (blocs superficiels)
• ESP block (erector spinae)
• Bloc serratus / dentelé antérieur
✔ Très simples, faisables aux urgences
✔ Peu de complications
✔ Possibilité de cathéter
❗ Analgésie parfois inconstante en antérieur et mécanisme d’action pas complétement élucidé (pour l’ESP)

🔹 Toxicité des anesthésiques locaux
• Volume élevé nécessaire pour blocs faciaux
• Risque de dépassement des seuils plasmatiques
• Dose totale recommandée : 50mg bolus + ≤ 300 mg/24h pour levobupi
• Prudence extrême si perfusion continue

🔹 Proposition de parcours patient
1. Évaluation initiale : douleur, ventilation, spirométrie, scores
2. Analgésie multimodale débutée
3. ALR précoce : serratus dès l’arrivée aux urgences
4. Scanner puis réévaluation
5. Cathéter continu selon lésions
6. Péridurale ou para-vertébral si :
o fractures sévères
o volet costal
o douleur non contrôlée
o absence de contre indication
7. Suivi rapproché en unité adaptée

🔹 Messages clés
• La douleur conditionne le pronostic → la traiter tôt est essentiel
• L’ALR doit être proposée dès l’accueil du traumatisé
• Les blocs superficiels permettent une couverture immédiate et sûre
• La péridurale reste la référence si faisable
• Toujours réévaluer et adapter selon l’évolution
• Le traumatisé thoracique doit s’intégrer dans un parcours patient prédéfini