11 - Formas de pagamento

Na aula 11 do curso "O Mecanismo", o advogado Marco Aurélio Martins Mota demonstra como a escolha da forma de pagamento pelo tratamento interfere diretamente na qualidade da assistência, na ocorrência de negativas e na judicialização.

São apresentados e analisados três modelos principais: Capitation (valor fixo por paciente, estimulando a suboferta de cuidados e sendo abusivo); o Pacote (DRG) (valor fixo por procedimentos, desconsiderando a particularidade de cada indivíduo); e o Fee for Service (pagamento individualizado por ato médico, modelo hoje adotado).

É tecnicamente explicado que o modelo de Pacote é ilegal, pois fere o artigo 7º, inciso I, da RN 424 da ANS, que confere ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características, tipo e matéria-prima dos materiais necessários. A imposição de pacotes também viola o Artigo 1º da Lei 9.656/98, que estabelece a cobertura sem limite financeiro.

A aula culmina com a apresentação do Enunciado 19 da Primeira Jornada de Direito da Saúde da Justiça Federal, que veda expressamente a imposição de listas pré-determinadas ou pacotes de OPME, reforçando o entendimento judicial de que o profissional assistente detém a prerrogativa da indicação. O expert deve ter ciência de que a forma de pagamento é um elemento normativo que impacta diretamente na execução dos serviços e na defesa do direito do paciente.

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